Amparos de salud contra prepagas y obras sociales en CABA y GBA

La acción de amparo está prevista en el artículo 43 de la Constitución Nacional. Es un proceso judicial rápido y expedito contra actos u omisiones que lesionen de manera manifiestamente arbitraria derechos constitucionales. Cuando lo que está en juego es la salud —que la Corte Suprema ha reconocido reiteradamente como derecho de rango constitucional, ligado al derecho a la vida—, el amparo es la herramienta natural.

Corresponde iniciarlo cuando una prepaga, una obra social o el Estado:

• Niega la cobertura de un tratamiento, una cirugía, una prótesis o un medicamento prescripto por el médico tratante.
• Demora la autorización más allá de lo razonable, poniendo en riesgo la salud del afiliado.
• Cubre solo parcialmente una prestación que legalmente debe cubrirse al 100%.
• Rechaza la afiliación por enfermedad preexistente o excluye al afiliado por su patología.
• Aplica aumentos abusivos o desregulados a personas mayores o a afiliados con enfermedades crónicas.
• Da de baja la cobertura de forma unilateral o incumple con la continuidad del tratamiento.

Lo decisivo es que existe un plexo normativo muy favorable al afiliado: la Ley 26.682 de medicina prepaga, la Ley 23.661 del Sistema Nacional del Seguro de Salud, el Programa Médico Obligatorio (PMO) y las leyes especiales que enseguida detallamos.

Esta es la clave práctica del amparo de salud y la razón por la que funciona.

Junto con la demanda se solicita una medida cautelar innovativa que ordena a la prepaga u obra social brindar la cobertura mientras dura el juicio. Los jueces la conceden con criterio amplio en materia de salud, porque el daño que se busca evitar es irreparable: un tratamiento oncológico que se interrumpe o una cirugía que se posterga no se compensan después con dinero.

En casos verdaderamente urgentes, la cautelar puede resolverse en días. El paciente accede al tratamiento de inmediato y la discusión de fondo continúa en el expediente.

Para que prospere hay que acreditar tres cosas, y en eso se juega el caso:

1. Verosimilitud del derecho: que la cobertura reclamada está legalmente amparada.
2. Peligro en la demora: que esperar el resultado del juicio provocaría un daño grave o irreversible a la salud.
3. Contracautela, que en amparos de salud suele admitirse como caución juratoria, sin costo económico para el paciente.

Por eso la prescripción del médico tratante es tan importante: debe ser detallada, estar fundada y explicar por qué ese tratamiento específico es el indicado y por qué las alternativas del vademécum o de la cartilla no resultan adecuadas.

La Ley 24.901 establece un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, y obliga a las obras sociales y prepagas a cubrir el 100% de esas prestaciones. No es una cobertura parcial ni sujeta a coseguro.

Con el Certificado Único de Discapacidad (CUD) vigente, deben cubrirse íntegramente:

• Transporte desde y hacia la escuela, el centro de día o los tratamientos.
• Acompañante terapéutico y maestra de apoyo o integradora en el ámbito escolar.
• Terapias: psicología, psicopedagogía, fonoaudiología, terapia ocupacional, kinesiología, hidroterapia, equinoterapia y abordajes como ABA o DIR-Floortime.
• Escolaridad en establecimientos comunes con integración o en escuelas especiales.
• Centros de día, hogares y prestaciones de rehabilitación.
• Prótesis, órtesis, sillas de ruedas y elementos de ayuda técnica.

Los conflictos más habituales son la negativa a reconocer prestadores fuera de cartilla —cuando la cartilla no ofrece un profesional idóneo o disponible en la zona—, el pago de aranceles por debajo del Nomenclador que hace que los prestadores no acepten al paciente, y la interrupción de prestaciones ya autorizadas al comenzar cada año lectivo. Todas esas conductas son revisables judicialmente y en general se resuelven a favor del afiliado.

Existe un conjunto de leyes especiales que amplían el PMO y que las prepagas y obras sociales suelen desconocer:

• Fertilización asistida (Ley 26.862): cobertura integral de tratamientos de baja y alta complejidad, incluida la medicación, sin límite de edad establecido por reglamento y con criterio amplio en la jurisprudencia.
• Obesidad (Ley 26.396): tratamiento clínico, nutricional, psicológico y quirúrgico —bypass y manga gástrica— cuando se cumplen los criterios médicos.
• Salud mental (Ley 26.657): internaciones, tratamientos ambulatorios y dispositivos de externación, sin los topes de sesiones que suelen invocarse.
• Diabetes (Ley 23.753 y su modificatoria 26.914): medicación, insulinas, tiras reactivas y sensores de monitoreo continuo de glucosa.
• Celiaquía (Ley 26.588), HIV (Ley 23.798), oncología y medicación de alto costo.
• Trastorno del Espectro Autista (Ley 27.043): abordaje integral e interdisciplinario.
• Identidad de género (Ley 26.743): tratamientos hormonales e intervenciones quirúrgicas.
• Medicamentos de alto costo y drogas oncológicas de última generación, incluso cuando no están en el vademécum, si el médico tratante las indica de forma fundada.

En los casos donde la discusión gira alrededor de la pertinencia médica de la prestación, el respaldo de un informe técnico independiente es decisivo. Trabajamos con especialistas en dictámenes y auditorías médico-legales que fundamentan la necesidad del tratamiento frente a la auditoría de la empresa.

La Ley 26.682 y su reglamentación regulan la relación entre las empresas de medicina prepaga y sus afiliados, y contienen protecciones que muchos usuarios desconocen:

• Las prepagas no pueden rechazar la afiliación por edad ni por enfermedades preexistentes. Solo pueden fijar un valor diferencial autorizado por la autoridad de aplicación al momento del ingreso.
• No pueden dar de baja al afiliado que cumple con el pago, ni discontinuar unilateralmente la cobertura de una patología.
• Los afiliados mayores de 65 años con más de diez años de antigüedad no pueden recibir aumentos por franja etaria.
• Los aumentos deben respetar el marco regulatorio vigente y ser informados con la antelación debida.

Cuando estas reglas se incumplen —y los aumentos desproporcionados a personas mayores son el caso más frecuente— la vía judicial permite obtener el retrotraimiento de la cuota y su ajuste conforme a derecho, habitualmente por medida cautelar.

Para evaluar el caso y presentar la demanda con la mayor rapidez posible, conviene reunir:

1. Prescripción del médico tratante, detallada y fundada, indicando diagnóstico, tratamiento requerido, frecuencia y por qué es el indicado.
2. Historia clínica, estudios y resúmenes que acrediten la patología.
3. Certificado Único de Discapacidad (CUD), si corresponde.
4. Credencial de afiliación, últimos recibos de pago y contrato o plan contratado.
5. Constancia del pedido de cobertura y de su rechazo: nota presentada con sello de recepción, correo electrónico, respuesta por escrito o número de reclamo.
6. Presupuestos del tratamiento o de la medicación, cuando existan.

Si le rechazaron algo verbalmente, pida la negativa por escrito o deje constancia del reclamo. Ese documento suele ser la pieza que define la urgencia acreditada ante el juez.

La primera consulta es sin cargo y la evaluación de viabilidad la damos en el momento.