Cuando una persona tiene Certificado Único de Discapacidad (CUD) vigente, su obra social o prepaga está obligada a cubrir el 100% de las prestaciones previstas en la Ley 24.901. No es una cobertura parcial, no admite coseguro y no está sujeta a los topes del PMO.
Sin embargo, es una de las áreas donde más se incumple. Este artículo detalla qué corresponde exactamente y cómo se reclama.
Qué prestaciones cubre la Ley 24.901
Transporte
Traslado desde y hacia el establecimiento educativo, el centro de día, el centro de rehabilitación y los consultorios donde se realizan las terapias.
Debe cubrirse de puerta a puerta, en un vehículo adecuado y con la frecuencia que requiera el tratamiento. Cuando la obra social no provee el servicio, corresponde el reintegro del gasto o el pago de un módulo de transporte según el Nomenclador.
Prestaciones educativas
- Escolaridad en establecimientos comunes con apoyo a la integración, o en escuelas de educación especial.
- Maestra de apoyo o integradora en el aula.
- Módulo de apoyo a la integración escolar.
Prestaciones terapéuticas
Todas las que indique el equipo tratante, sin límite de sesiones:
- Psicología y psicopedagogía.
- Fonoaudiología.
- Terapia ocupacional.
- Kinesiología y fisiatría.
- Estimulación temprana.
- Hidroterapia y equinoterapia.
- Abordajes intensivos para TEA (ABA, DIR-Floortime), conforme a la Ley 27.043.
Acompañante terapéutico
En el domicilio, en el ámbito escolar o en la comunidad, según la indicación profesional.
Prestaciones asistenciales
Centro de día, centro educativo terapéutico, hogar con o sin centro de día, residencia y pequeño hogar.
Elementos y ayudas técnicas
Prótesis, órtesis, sillas de ruedas, audífonos, implantes cocleares, comunicadores y todo elemento que favorezca la autonomía.
Los conflictos más frecuentes
"El prestador no está en cartilla"
Es el rechazo más común y el que más veces se revierte judicialmente.
Cuando la cartilla no ofrece un profesional idóneo, disponible o razonablemente cercano al domicilio, corresponde la cobertura del prestador extra cartilla. La jurisprudencia es consistente en este punto, y suma un argumento adicional de peso: la continuidad terapéutica. Cambiar de terapeuta a un niño que lleva dos años de tratamiento con un profesional puede retroceder gran parte de lo logrado, y los jueces lo reconocen.
"Pagamos según Nomenclador"
La obra social ofrece un arancel tan bajo que ningún prestador acepta trabajar por ese valor. En los hechos, es una negativa encubierta.
Se reclama la cobertura integral del valor real de la prestación, acreditando con presupuestos que no existen prestadores dispuestos a atender por el monto ofrecido.
La interrupción de marzo
Cada inicio de ciclo lectivo se repite: prestaciones que venían autorizadas se suspenden "hasta completar la nueva documentación", y el niño pierde semanas o meses de terapia y de escolaridad.
La continuidad de un tratamiento en curso está protegida, y se restablece por medida cautelar en pocos días.
Reintegros que nunca llegan
La familia paga de su bolsillo con la promesa de un reintegro que se demora indefinidamente. Se reclama el pago de lo adeudado con intereses y la cobertura directa hacia adelante.
Cómo reclamar, paso a paso
1. Pida todo por escrito. Presente la solicitud de cobertura por nota con sello de recepción o por correo electrónico, adjuntando la prescripción del equipo tratante y el CUD. Guarde la constancia.
2. Exija el rechazo por escrito. Si le dicen que no verbalmente, envíe un correo dejando constancia de la negativa y del pedido. Ese documento es la prueba central del caso.
3. Reclame ante el organismo de control. Superintendencia de Servicios de Salud para obras sociales nacionales y prepagas; el organismo provincial correspondiente en el caso de obras sociales provinciales. No es obligatorio, pero suma antecedentes.
4. Amparo con medida cautelar. Si la negativa persiste o hay urgencia, es la vía. Con la documentación en orden, la cautelar suele resolverse en días.
Documentación que conviene tener siempre a mano
- CUD vigente (con la fecha de vencimiento controlada).
- Prescripción del equipo tratante, detallada, fundada y actualizada por período.
- Informes de evolución de cada terapeuta.
- Historia clínica y estudios.
- Presupuestos de los prestadores.
- Toda la correspondencia con la obra social: notas, correos, números de reclamo.
Una carpeta ordenada con esto acelera muchísimo la presentación y mejora las chances de una cautelar rápida.
Una nota sobre los tiempos
En prestaciones por discapacidad, el tiempo no es neutro. Cada mes sin terapia en un niño en edad de desarrollo tiene un costo que no se recupera después.
Por eso la recomendación es no dejar que un reclamo administrativo se estire durante meses. Si a las dos o tres semanas no hay respuesta concreta, conviene evaluar la vía judicial.
Si su obra social o prepaga le está negando o demorando prestaciones con CUD, escríbanos. Evaluamos el caso sin cargo y le decimos qué documentación falta para presentar el amparo con la mejor chance de cautelar inmediata.